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有條件釋放|擱置擴適用範圍至自願入院者 訂指引「提醒」出入院、用藥安排

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鑽石山荷里活廣場持刀襲擊案後,政府提出十項加強精神健康支援措施,包括檢討精神科病人出院安排的「有條件釋放」(CD),把原來只適用於強制羈留病人機制,擴大至自願入院病人。據悉,政府現階段擱置擴大 CD 範圍至自願入院者,並已編制擬於本月底落實的「新機構指引」,指引將「提醒」前線醫生,即使病人自願入院、醫生應「盡量」考慮向有刑事暴力病史或傾向者發強制入院令。醫管局和醫衞局向《集誌社》確認,現時制訂內部臨床指引的方向,不涉擴大機制適用範圍至自願入院者。

除為強制入院訂指引外,指引也「提醒」醫生若相信自願病入出院後,可能對自身或他人構成危險,可拒絕出院要求、並申請將病人轉為強制入院。不過,有公立醫院精神科醫生指「新指引」實為現時一貫臨床做法,分別只在於將「白紙黑字」寫明;剛卸任精神健康諮委會委員的社工阮淑茵則表示,樂見港府暫擱置擴大機制,惟關注政府是否有足夠資源承接有機會增加、獲有條件釋放的患者。

政府早前提出考慮擴大有條件釋放令至自願入院病人,局方向《集誌社》確認已擱置此項建議。(資料圖片)

政府確認擱置擴大「有條件釋放」至自願入院病人

今年 6 月荷里活廣場發生持刀傷人慘劇後,港府提出檢討 CD 機制。醫衞局副局長李夏茵曾提出,方向之一為探討將機制適用人士擴大至「自願入院、有刑事暴力病歷或傾向病人」,及「自願入院而住院期間有暴力行為或傾向的病人」,引起外界擔憂措施或減低病人自願求醫、入院意願。據了解,醫管局已完成機制檢討,在上月底向精神健康諮詢委員會匯報跟進措施。

6月3日,有市民到場獻花,悼念死者。
鑽石山荷里活廣場發生持刀襲擊案後,政府提出檢討有條件釋放機制。圖為今年6月3日,有市民到場獻花,悼念死者(資料圖片)。

醫衞局及醫管局上週二(12日)綜合回覆《集誌社》確認,現時制訂內部臨床指引的方向,不涉及擴大機制適用範圍至自願入院者,強調機制仍只適用於有刑事暴力病歷或傾向而強制入院人士,會檢視指引制訂後的執行情況,再考慮修改法例的需要。兩局指,現時醫管局編制的機構指引方向之一,為若醫生信納自願入院病人離院後,「有相當可能對自身或他人構成危險」,醫生可拒絕出院要求並申請轉為強制入院。消息補充指,新指引會提醒有刑事暴力傾向的自願入院患者,住院期間情況若有變並「有意欲」離開醫院,醫生可根據現行《精神健康條例》將其轉為強制入院;醫管局將就上述指引,向前線醫生舉辦講座講解相關安排。

集誌社檔案 — 何謂「有條件釋放」(CD)?

現行機制適用於根據《精神健康條例》,曾被強制入院或強制羈留,且有刑事暴力的病歷、或有使用刑事暴力的傾向的精神科病人。醫生可要求相關病人出院後遵守一系列條件,包括在指明地方居住、服用處方藥物等,若不遵守可被召回精神病院。醫管局曾表示,過去 5 年入住醫管局轄下精神科病房的病人人次中,平均有 19% 至 24% 屬強制入院;兩局數據顯示,上年度入住醫管局精神科住院及日間住院病人中,約 25% 屬強制入院。

指引將提醒醫生 有暴力病史者應考慮「強制入院」

指引也會提醒前線醫生,當處理有犯罪暴力病史或傾向的精神疾病患者入院個案時,應考慮病人是否有機會使用有條件釋放,從而研判相關人士是否須強制入院。

有在公立醫院精神科診症、中大精神科學系臨床教授陳秀雯指出,其實新指引與一貫臨床做法分別不大,分別在於過往無白紙黑字指引。前線醫生評估病人需否強制入院時,一直會考慮病人有否「刑事暴力底」或自殘傾向、有機會對他人造成危險傷害,或向自理能力受影響的病人發強制入院令。

中大精神科學系臨床教授陳秀雯指,新指引實與一貫臨床做法分別不大,分別在於過往無白紙黑字指引。(資料圖片)

現時無具體指引 或因方便、醫患關係勸病人自願入院

同樣有在公立醫院精神科診症、港大醫學院精神科學系榮譽臨床副教授陳國齡亦有相同想法,但她補充,在現行《精神健康條例》下,強制入院令需先由醫生、病人家屬或社工等相關人士簽署文件申請,再由區域法院法官或裁判官發出,申領命令至少需要三至四個小時。

假若病人主動提出自願入院,醫生「都會覺得這樣會順利一些」並順應要求。她又指在公立門診「睇症要睇得好快」的環境下,部分前線醫生考慮是否使用強制入院時,或偏向以「方便快捷」及良好醫患關係等因素作決定,有時或會「軟硬兼施」勸喻病人自願入院。陳國齡認為新指引雖無硬性規定,但可提醒醫生在處理有刑事暴力風險的病人時,「不要純粹貪圖方便,或者病人當時好像很有病識感,而讓他自願入院」、「提醒醫生有時要留一個後著,日後可能有需要考慮有條件釋放」。

剛卸任的精神健康諮委會委員阮淑茵關注,日後強制入院、獲 CD 病人會否有新指引而增加,部門是否有計劃增撥資源配合。(資料圖片)

社工關注新指引下有條件釋放病人增 醫管局未回覆有評估 

剛卸任的精神健康諮委會委員、社協幹事阮淑茵指出,擴闊 CD 適用範圍或影響有需要人士的求醫意欲,樂見港府暫擱置相關安排,但希望長遠而言機制不會影響自願入院病人。她又關注日後強制入院、獲有條件釋放的病人會否因新指引而有所增加;相關部門有否計畫增派醫護人手,因獲 CD 病人須個案經理或醫護跟進、恆常監察有否按要求服藥等。

《集誌社》向兩局查詢,有否評估新增指引後,強制入院、獲「有條件釋放」的病人增幅為何?有否預留額外人手應付新增個案?兩局未有回應曾否作出評估,醫管局稱已增撥資源加強對精神病患者的支援,並會監察所提供的服務及人手安排。

集誌社檔案 — 獲有條件釋放令人數、現時個案經理與病人比例

數據顯示在 2022/23 年度,約有 270 人次獲 CD 出院。阮淑茵指,有關部門曾因有感CD 數目太少而希望擴大機制,但她認為制定相關政策時,不宜以「越多越好」的態度看待,應思考制度是否已覆蓋有需要病人。她強調若將獲發 CD 人數當作 KPI (績效指標) 看待,或有機會令部分原本無 CD 臨床需要的病人受牽連。

獲 CD 病人須由個案經理或醫護跟進,恆常監察有否按要求服藥等。精神健康檢討委員會在 2017 年發表的《精神健康檢討報告》建議,在三至五年間將個案經理對病人的比例降至約 1:40 ;醫管局早前曾回覆表示,截至今年 9 月底,相關比例已達約 1:38 。阮淑茵認為,委員會當年訂立相關標準時,醫管局仍未制訂新指引,認為個案經理與個案比例、應因時制宜隨新指引作調整。

指引另提醒向有條件釋放令患者處針劑藥物

而就 CD 病人出院後用藥的要求,消息人士透露新指引,會提醒前線醫生儘量向有關患者處方針劑藥物,且在出院條件中訂明更具體及具針對性的監察服藥要求,如要求遙距視像觀察病人服藥情況、檢查用藥數量、透過血液或尿液檢查等,而具體要求將按個別個案釐定。

陳國齡解釋現時 CD 病人出院文件中,會要求病人遵守醫生指示覆診或服藥,但未有要求病人須被觀察用藥等,導致有時或出現「我(病人)應承食藥,唔等於被你(醫護)check 藥」的灰色地帶,認為訂指引後可減少類似情況。

剛卸任的精神健康諮委會委員陳友凱認為,政府應同步加強公眾教育,避免令打針病人被標籤為情況嚴重。(資料圖片)

剛卸任精神健康諮委會委員、港大醫學院精神醫學系講座教授陳友凱指,精神科長效針劑只需每月注射一次,有助減低部分病人因未有按時用藥而復發的風險。他強調,大部分有暴力傾向的患者服藥治療後,對外界不會帶來風險,但從病理學而言,思覺失調、躁鬱症等病若停藥復發機會較大。陳友凱又指,市民普遍有「打針等同病情嚴重」的錯誤觀念,在這種風氣下,若要病人轉用針劑藥物或有機會令其受外界標籤,認為政府應同步加強公眾教育,如教育市民部分海外地區是「為求方便先打針」。

局方回覆確認日後將作上述安排,制訂清晰指引及風險評估工具等,盡量為合適病人處方較新和副作用較少的口服或注射藥物;又稱正改善精神病患者處方藥物,令病人有更佳的服藥依從性。醫管局又指在決定病人能否出院時,會先考慮病人是否有足夠社區支援、加強病人和照顧者教育,令其明白配合服藥要求的重要性。

集誌社8月曾報道,有獲 CD 七年病人,因副作用而拒絕注射藥劑、以入住中途宿舍作為「釋放」條件,表示覺申請覆核、撤令困難(資料圖片)。

「撤令難」惹關注 落實至少每兩年自動覆核

在現行機制下,獲 CD 患者欲撤銷入院令,需向精神健康覆核審裁處(審裁處)提出上訴申請,或獲主診醫生檢驗認為合適、精神病院長批准後,方可取消出院條件。局方最新數據顯示,截至今年 10 月的過去五年,審裁處接獲 81 宗申請,其中不足兩成僅 16 宗獲批。舊有機制被詬病患者缺乏「撤令」機會,醫衞局副局長李夏茵早前曾表示,會考慮在「跨專業醫護團隊(MDCC)」加入自動覆核機制,至少每兩年、予團隊「一併檢視」釋放令狀態。

局方回覆《集誌社》時確認,現已落實有關安排。有不願具名的公院精神科醫生解釋,公立醫院的 CD 個案一般分為三個層級,最嚴重級別為 intensive care (IC),其次為 special care(SC),最後是 convention care(CC)。由主診醫生、醫務社工、個案經理等組成的「跨專業醫護團隊(MDCC)」,一般會按病人嚴重程度,每隔一年審視最嚴重的 IC 個案康復情況,中風險 SC 個案則每兩年審視一次;據了解,團隊將循原來審視個案時間,同時覆核 CD 令,較低風險患者變相較少機會覆核。同為審裁處成員的阮淑茵質疑,新安排下,較低風險個案反較少頻率有機會「搣甩」釋放令,直言不解。

新安排下,MDCC 會參考社區社工、病人家屬意見,惟相關人士不會參與覆核會議。同為精神健康覆核審裁處成員的陳秀雯則指,MDCC 只能審視病人是否仍需有條件釋放、但無法律權力撤銷相關命令,關注日後經恆常覆核後,團隊或病人需否主動、定期提交申請予審裁處,否則新設的自動覆核機制將成效甚微。