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院內轉送無開氧氣樽 停氧五分鐘 病人不治 文件揭須檢查氣閥是否「全開」

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明愛醫院行政總監屈銘伸(左二)表示,對「幫唔到伯伯手,非常之覺得唔開心」。(何珮瑚攝)

被問到院方現有指引,有否列明轉送病人前,需檢查氧氣閥有否開啟?醫管局未有正面回應,僅稱有一張「方便的清單」提示醫護跟進運送危重病人時,「準備、中間運送、中間監察」需留意之處。據《集誌社》取得的文件,該清單有要求醫護檢查氧氣樽氣閥是否已經「完全打開 (is fully opened)」;負責填寫相關表格的醫護需填寫姓名、職級並簽署。

原定接受白內障手術

院方在記者會開始時,先向死者家屬「致以慰問及致歉」,其中屈銘伸稱對「幫唔到伯伯手,非常之覺得唔開心」。屈交代事件時表示,病人原定昨天(29日)接受右眼白內障手術,因自身慢性病「不理想」,故提前兩日,即11月27日入院接受強化控制。

病人入院後,曾於周二(28日)凌晨三時,因肚痛獲發紓緩治療藥物,同日上午九時被發現不清醒、血氧及血壓下降,醫護遂為他補充氧氣後,血氧一度回升。然而,病人在 11 時神智進一步轉差,並獲安排送往深切治療部。

屈銘伸指出,病人被送往 ICU 前,血壓及血氧量「OK」,並於 11 時 10分,在醫護陪同下離開病房,但在乘搭升降機期間,病人血氧飽和度下降,當時醫護已嘗試加大氧氣供應量。至11時15分到逹ICU,醫護始發現氧氣樽氣閥未開啟,最終病人在11時50分搶救無效離世。

醫院使用的氧氣樽。

缺氧五分鐘  ICU 插喉搶救

院方形容,病人情況嚴峻、在 ICU 搶救插喉期間發現有「好多」嘔吐物,其血液種菌亦種出與腸道有關的細菌,有細菌入血的跡象。至於缺氧五分鐘是否屬於致命原因,屈銘伸稱要留待委員會、死因庭檢視相關問題,但稱對涉事病人來說,「氧氣是一種補貼,並非維繫生命的唯一舉措」。

瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎指出,醫護使用氧氣樽,有三個主要步驟,包括檢查瓶身前方壓力標,以確保有充足氧氣,反方向扭開樽旁的開氣閥,最後扭動上方活塞以調整氧氣流量。他補充,院方正使用的氧氣樽或因有殘餘氧氣,開啟氣閥前已能聽到氧氣流動的聲音。

被問到醫院現有指引,有否列明轉送病人前,需檢查氧氣閥有否開啟、一般應由誰負責相關工作?院方未有正面回應,僅表示一直恆常訓練各部門運送危重病人,亦有覆蓋運送時「準備、中間運送、中間監察」需留意之處的提示清單。蘇栩頎則補充,運送病人前,醫護觀察儀器是否運作正常、運送期間要監察維生指數。

李福基醫生
香港醫學會會董李福基表示,一般而言,穩定病人會有護士護送,需插喉等不穩定的病人,則同時有醫生、護士護送。(資料圖片:Nasha Chan攝)

香港醫學會會董李福基表示,醫院就院內運送病人有訂立指引,一般而言,穩定病人會有護士護送,需插喉等不穩定的病人,則同時有醫生、護士護送,而病人「上轎」前,醫護需要檢查喉管有否接駁好,病人手指亦要夾上血含氧量機。他補充,醫護要剔選清單以確保已經完成所有程序,並需由醫生或者護士簽名。

檢查清單曝光 需填寫「氣閥是否已完全打開」

《集誌社》取得明愛醫院運送危殆病人的檢查清單,清單一共有兩頁,除填寫病人維生指數外,醫護需要勾選是否已經處理好不同藥物、設備或文件,當中包括便攜式呼吸器是否已正確組裝、氧氣樽汽缸有否足夠氧氣存量,及其氣閥是否已經「完全打開 (is fully opened)」。而負責運送、填寫相關表格的醫護需在表格下方填寫姓名、職級並簽署。

負責醫護如常上班

屈銘伸表示,負責運送病人的一名眼科醫生,及兩名資深護士現如常上班,認為在「事件ABC都未釐清的時候」不宜回應責任問題,亦不會確立對錯,但強調若發現有人行動「有偏差」,將按照正常人事程序跟進。

2018年曾有同類事故

翻查資料,伊利沙伯醫院 2018 年曾發生同類事件,當時院方運送一名呼吸衰竭病人至深切治療部時,一度須改用「膠囊復蘇器」助呼吸,惟膠囊未有接駁氧氣樽,病人一度被中止供氧兩分鐘,及後重新接駁呼吸機的五分鐘後一度停止心跳,一日多後死亡。

伊院隨後公佈調查報告並提出三項改善建議,包括(i.) 醫護人員於運送情況危殆病人前,必須適當檢查及記錄所需儀器、(ii.) 加強臨床團隊成員在運送病人期間的溝通及合作;(iii.) 醫護人員在運送病人前,須先盡量穩定病人病情,如有困難時應向其他較資深的同事求助。

被問到為何院方有否吸取意外經驗時,屈銘伸回應稱,事件仍然很多未確立的地方,是次與 2018 年的意外「有幾多野係近似、有幾多野係幾唔近似」須留待進一步調查,又稱相信醫院從是次事件會「學到一啲事幹」。

九龍西醫院聯網服務總監(質素及安全)張偉文稱,院方相當重視事件,已將個案呈報死因裁判官跟進,將成立根源分析委員會調查事件,另外已立即提醒需接觸氧氣樽或運送病人的員工如何適當運用裝置,並向部門主管示範如何使用;同時會在所有氧氣樽上加設兩張提示卡,顯示如何正確開關氧氣樽。

因應事件 氧氣樽加提示卡

醫管局補充,將因應事故,在下年添置優化/智能氧氣樽,希望減少同類情況。據了解,醫管局因應 2018 年伊利沙伯醫院事故已決定優化相關設備,原定下個月開始進行採購工作,明年落實新安排,預料先由部分醫療開始引入相關設施。消息人士補充,其他公立醫院亦會因應事件在氧氣樽上加設提示卡。

是次事故中,病人被中斷供氧五分鐘。養和醫院深切治療科主任李衛全表示,病人被中止供氧會先進入代償機制(Compensatory mechanism),即呼吸、心跳會加快以為維持暫時血氧、血氧水平;若情況未有改善,將會進入失償性階段(Decompensatory phase),心臟肌肉等會因為缺氧受損或壞死,可導致心律不正,甚至心臟停頓,而對情況越嚴重的病人而言,缺氧的影響就會更大。

至於為何醫護未能及時察覺氧氣樽氣閥未有開啟,李衛全指出,氧氣樽雖在內科、急症屬常用設備,惟眼科病房主要收治穩定病症,較少機會運送危重病人,加上工作繁多、情況危急致「好panic」遂出現上述情況。至於修改指引、增設提示卡是否有助避免同類事件再現,李衛全嘆「如果無專心返工,提示整到幾厚都無用」。

現時提示清單已有列明醫護需要核實氧氣樽氣閥需完全開啟,醫管局可如何避免同類事故?李衛全認為,現時主要使用團隊模式檢查器材,或出現「以為你check咗但可能無check」,建議在指引列明分工。

香港社區組織協會幹事彭鴻昌同樣認為,個别專科醫護較少機會處理危急病人,惟強調「少還少都不可以是藉口」,建議局方因應事件,思考如何加強專科醫護處理危急病人的訓練。

醫管局深夜 11時 45分公布事故

是次事故中,男病人在周二中午 12 時 50 分不治離世,醫管局在事故一日後,即 11月29 日深夜 11 時 45 分發稿公布事故;至再一日後,即今日下午方舉行記者會交代事件。翻查資料,局方近年出現病人身故的醫療事故通常在深夜發稿,如今年6月,威院為一名先天心臟問題的早產初生嬰輸注強心藥無開啟輸注管活栓,嬰兒一度斷藥約50分鐘,其後離世,院方翌日深夜11時51分發稿公布事件。

彭鴻昌指出,理解醫管局須向醫護收集資訊、取得家屬同意後方可以對外公布事件,導致需要一定時間,但補充公眾普遍期望「咁大個機構唔好咁夜先出稿」,盼局方縮短相關流程或選擇在「方便啲嘅工作時間出稿」,以便外界跟進事件。