宏福苑報告.何偉豪殉職|報告引驗屍結果 頭、頸受傷促成死亡 獨委會同意「捨己為人」

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宏福苑大火奪去 168 人生命,包括殉職的消防員何偉豪。政府昨(29 日)公開獨立委員會報告,報告獨立成章講述何殉職情況、成因以及檢視相關程序裝備。報告引述驗屍結果,指何的死因是吸入大火煙霧和大面積燒傷,而頭部、頸部傷勢促成其死亡。獨委會同意調查專組結論,指何偉豪展現無比英勇及強烈責任感。

何偉豪的殉職,令獨委會關注其與隊員失散、個人保護裝備以至行動程序。報告建議消防處採取措施,減低消防員失散風險;至於宏泰閣未設入口指揮站,令何未按規定啟動個人警報器,獨委會認為處方未有就設置指揮站的地點訂立計劃及作協調,但強調鑑於現場情況,不應歸咎任何人,建議處方檢視相關程序。

獨立委員會報告以獨立章節,交代消防員何偉豪殉職的情況和觀察、分析。(資料相片)

何偉豪助疏散走失、隊友未察覺 獨委會指不應歸咎任何人

報告講述何偉豪走失到殉職情況。沙田消防局細搶救車當日下午約 3 時 01 分抵達現場,兩分鐘後,現場總指揮官許健安接獲宏昌閣 2701 室求助個案,見習消防隊長廖港立遂指示何偉豪、以及另外兩名隊員前往宏昌閣處理求助。

三人期間經過宏泰閣地面單車停放處,遇到正疏散的居民。何偉豪停下來協助一名乘坐輪椅的老婦,兩名隊員未有察覺、續前往宏昌閣。兩人證供指,到達宏昌閣時全部入口被燃燒中雜物阻塞、開始滅火,附近有數名身穿全套耐熱服的消防員正協助滅火,兩人以為何是其中一員,未察覺何偉豪已走失。

委員會引述政府跨部門調查專組指,消防人員穿著全套防護裝備,面部被面罩及頭盔遮蔽,兩名隊員極難及時察覺何不在小隊中,假設他身處其中實屬合理,不太可能會懷疑他進入了宏泰閣。獨委會同意有關觀察,認為不應將隊員失散一事歸咎於任何人。

總指揮官誤以為被困宏昌閣 報告指資訊有限可理解

閉路電視片段顯示,何偉豪經過單車停放處後,右轉前往宏泰閣正門,約 3 時 17 分進入宏泰閣升降機大堂,在佩戴呼吸器的情況下,根據慣常做法乘升降機、前往接報樓層下最少兩層的 25 樓。他步出升降機時,25 樓走廊仍相對清晰可見,而宏泰閣地下外圍已滿布濃煙。

五分鐘後約下午 3 時 22 分,何偉豪透過無線電發出呼救信息,「Mayday,Mayday,Mayday,我係沙田細搶救隊員 18469 何偉豪,而家被困喺 30 樓。」聽到信息的隊員不清楚何身處那幢樓宇、而總指揮官許健安欲確認何位置時、未獲任何回應,亦不清楚遇險隊員數目、身分和確實身處樓宇。

許健安評估遇險隊員最有可能被困於宏昌閣 30 樓,於是組成五支緊急應變隊前往搜索,但因宏昌閣入口被燃燒中的竹杆等阻塞未能入內;其後見習隊長廖港立確認,遇險隊員是何偉豪。

到下午 3 時 55 分,有消防員發現何昏迷倒臥在宏泰閣外燃燒中的棚架上;到下午 4 時 41 分,何證實死亡。報告提及,許健安實際上對有消防員能到達宏昌閣 30 樓感奇怪,但當時仍相信何被困於該座。獨委會認為,由於當時他得到的資訊有限,加上宏昌閣火勢猛烈,出現誤解是可理解。

何偉豪因助居民疏散與隊員走散,之後誤入宏泰閣;他抵達 25 樓時,走廊仍相對清晰可見。(資料相片)

死因是吸入煙霧和燒傷 墮下或致失行為能力

驗屍結果顯示,何身體多處有大面積皮膚燒傷,呼吸道遭熱灼傷、氣道及肺部發現煙灰沉積物,血液的碳氧血紅蛋白濃度達 26%,顯示殉職前有一段時間在沒佩戴呼吸器下,暴露於大火和濃煙之中。他的頭部受傷,左邊身體多處出現骨折,顯示他或曾從高處墮下,撞到堅硬表面。報告指,有關傷勢本身不太可能導致迅速致命,但或導致何意識模糊、四肢無力等而無法自行脫離火場險境,引驗屍報告確定其死因是吸入大火煙霧和大面積燒傷,其頭部及頸部受傷則促成死亡。

報告引何偉豪的驗屍報告指,他的死因是吸入大火煙霧和大面積燒傷,從高處墮下的頭、頸傷勢或令他無力脫離險境。(資料相片)

調查組相信何留下助疏散 獨委會同意讚揚「無比英勇」

何偉豪的呼吸器、頭盔、左手手套及錘先後在宏泰閣 31 樓尋獲,加上升降機大堂的窗戶破爛,調查專組指,有合理理由相信他先放下裝備,然後嘗試經窗戶爬出外牆棚架,以求助或逃生。調查專組推斷,何偉豪或因吸入濃煙而失知覺,從高處墮下;或在攀爬棚架時墮下受傷,

又或逗留直至棚架倒塌,與構築物一併墮下。調查專組又指,何偉豪抵達宏泰閣 25 樓後不久,現場情況急速惡化;而他佩戴妥當的個人防護裝備和呼吸器,完全有能力逃生,相信他留下是試圖協助其他居民疏散。

調查專組指,證據顯示何在極端情況下竭力奮勇逃生或求援,但最終無法自行脫離險境而殉職。獨委會同意有關結論,指何偉豪展現出無比的英勇及強烈的責任感,「即使面對困險重重、命懸一線的處境,他仍捨己為人,彰顯了無私奉獻的最高典範。」報告亦特意指出所有消防人員,都在極艱巨和危險環境下奮力救火救人,同樣展現無私精神,值得全港市民致敬。

就何偉豪與隊員失散情況,報告建議消防處採取措施,以減低有關風險,包括讓消防人員能識別隊員、記錄他們行蹤的措施。報告指,消防處要考慮如何確保處理多幢式住宅屋苑火警的消防人員,能區分個別樓宇,建議可考慮規定正進行大維修的多幢式屋苑,須豎設顯眼、清晰可見的標示;另建議處方探討利用科技,在消防員抵達火場前,傳送相關樓宇佈局資訊。

消防處在現場檢獲何偉豪的呼吸器套具,指「衛士」裝置因被水浸壞致資料遺失,未能獲取更多何臨終時資訊。

「衛士」浸水遺失資料 個人警報器未啟動 氣瓶閥損毀

事件中,何偉豪個人保護裝備以及行動程序亦受到關注。報告指呼吸器被尋獲,但由氣瓶氣存量顯示已耗盡,被留在天台地面;調查專組相信,呼吸器上用作記錄耗氣量、且會在 30 秒內未能偵測到佩戴者移動,而發出警示的「衛士」裝置,因浸在水中而損壞致資料遺失。

至於呼吸器上的定位系統個人警報器,啟動後會在消防員處於靜止狀態達 45 秒,或以手動形式啓動警報按鈕後發出警報,傳送具識別碼的電波信號,供消防人員以手提探測器偵測、找出遇險隊員位置 。但何偉豪的警報器,須拔出以啟動的紅色鑰匙仍插在儀器上。另外,他的呼吸器氣瓶閥亦損毀,消防區長(呼吸器)董永基在聽證會指情況非常罕見,因氣瓶閥以耐用金屬製成。處方對損壞原因沒有明確的推斷,相信其中一個原因是氣瓶受到猛烈撞擊,但無法確定撞擊何時發生。而由於「衛士」中的數據無法復原,未能獲取更多關於何臨終時的資訊。

接納即使裝置啟動 受技術限制或無法挽回生命

董永基作供指,即使何的個人警報器鑰匙拔出、「衛士」啟動,亦會因技術限制而未能確認其位置。因定位系統信號範圍只能覆蓋約 23 層的垂直距離,樓宇實際布局或進一步減少可覆蓋距離;而「衛士」只會亮起閃燈和發出不低於 90 分貝聲響,何當時身處 30 或 31 樓,消防員的手提探測器不太可能收到信號,地面層隊員亦無法聽到「衛士」聲音找到其位置。

委員會指理解技術上存在限制,考慮到何偉豪身陷險境,相信裝置無法挽回其生命,建議消防處繼續物色更多先進裝置協助搜救,表示樂見處方主動測試新一代定位系統以解決部份技術限制。

消防處原在行動期間使用手寫呼吸器紀錄表,用盡後要擦去舊紀錄再覆寫;處方現已實施電子入口指揮紀錄系統。

宏泰閣未設入口指揮站 報告指不宜歸咎任何人

而何偉豪進入宏泰閣時,未有如程序規定,在入口指揮站拔出紅色鑰匙、交出呼吸器掛牌。消防處副處長(行動)陳慶勇供稱,指揮站一般會設於靠近目標處所而不受煙霧影響地方,如對下約兩個樓層,在樓宇地下入口設指揮站做法不常見。委員會相信何偉豪或因此預期會在 25 樓找到指揮站。

報告提到宏昌閣入口被掉下雜物阻塞,消防無法於最初階段進入,故未在宏昌閣設置入口指揮站;而同獲派處理宏昌閣求助的小瀝源消防局細搶救車,則於到達後在附近學校旁設指揮站;報告指至少在最初階段,處方似乎未就設置指揮站地點定立計劃及作協調。不過,獨委會強調,鑑於消防員最初到達現場時便要面對嚴峻情況,不應為此歸咎任何人。

消防處副處長(行動)陳慶勇早前到聽證會作供,指相信何偉豪認為在 25 樓會找到入口指揮站。(資料相片)

建議檢視程序 如未找到入口指揮站便啟動警報器

獨委會建議,消防處檢視在設置入口指揮站的程序,尤其是涉及多幢式樓宇的火災、有來自不同消防局人員共同參與行動時,須通知所有行動人員有關安排。而若消防員無法找到指揮站,處方亦應適當指示是否應撤退、抑或要立即啟動個人警報器。

報告質疑,消防處的現行程序只規定指揮站設於安全便利地方,但未有就如何評估提供具體指引;報告認為,如能像小瀝源消防局相關做法,在受影響樓宇外合適位置設置指揮站,則何的個人警報器或已啟動,其同僚當時便可能找到其位置。

報告又提及處方承認,在行動期間填寫的手寫呼吸器紀錄表並不完整,部分入口指揮主任會在紀錄表地方用盡後,擦去先前紀錄、覆寫新紀錄。就消防處實施電子入口指揮紀錄系統,以克服手寫表格限制及減低人為失誤風險,獨委會認為做法可取。

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